На сайте проводятся технические работы
Адрес: Москва, Красноказарменная ул., 14А, корп. 5
Время работы: с 9:00 до 21:00, ежедневно
+7 495 080-77-07
ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК
Анкета здоровья

Анкета здоровья

Пожалуйста, введите данные в форму. Документы будут полностью готовы к вашему приезду в клинику.

Последующая информация является крайне важной для обеспечения Вас эффективным стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и правильные ответы на все вопросы. Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом.

Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью.

Ваши данные

Паспортные данные

Есть ли у Вас сердечно-сосудистые заболевания?

Есть ли у Вас аллергические реакции?

Есть ли у Вас нарушения свертывания крови?

Есть ли у Вас инфекционные заболевания (ВИЧ, Гепатит С)?

Другие проблемы со здоровьем

Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?

Для женщин

Беременны ли Вы?

Кормите ли Вы грудью в настоящее время?

Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции

Другое

Ознакомиться с документами

pdf Анкета здоровья пациента
pdf Договор возмездного оказания стоматологических услуг
pdf Информированное согласие на комплекс обследований
pdf Согласие законного представителя на совершение сделки ребенком
pdf Согласие на обработку персональных данных
Запись на консультацию
Запишитесь на консультацию к нашему врачу и мы ответим на все вопросы!
При нажатии кнопки отправить я соглашаюсь с условиями обработки и использования моих персональных данных